Genetyka, hormony, immunologia. Potencjalnych przyczyn poronienia jest wiele i trudno jest znaleźć tę konkretną. Największe ryzyko poronień dotyczy ciąż, których nie da się jeszcze zobaczyć podczas badania USG. Jakie są przyczyny poronień? Czy da się ich uniknąć? Kiedy ryzyko poronienia jest największe? O przyczynach i sposobach diagnozowania poronień mówi – dr n. med. Marian Malinowski, specjalista położnictwa i ginekologii.
Poronieniem kończy się nawet 15 proc. wszystkich ciąż. W Polsce w 2021 roku poroniło około 40 tysięcy kobiet.
Poronienia to duży i narastający problem, a ich przyczyny są tematem bardzo obszernym. W pierwszym artykule cyklu „Poronienie: przełamać tabu” pochylimy się nad potencjalnymi przyczynami poronień do jakich dochodzi w pierwszych dniach i tygodniach po zapłodnieniu.
Diagnostyka poronień jest bardzo trudna, a potencjalnych przyczyń może być cała masa. Według statystyk, w pewnym momencie nawet 25% wszystkich kobiet będzie miała styczność z poronieniem przynajmniej raz w życiu
— dr n. med. Marian Malinowski.
Czym jest poronienie?
Wiktoria Kmiecik, Ann Asystent Zdrowia: Poronienie to termin, o którym większość słyszała. Jednak, co on tak naprawdę oznacza?
Dr n. med. Marian Malinowski: Poronienie to sytuacja, w której ciąża z jakiegoś powodu przestała się rozwijać. I tu mamy dwie sytuacje, w jednej zarodek przestał się rozwijać, ale ciąża jeszcze trwa, a my rozpoznajemy obumarły zarodek przypadkowo w usg. A w drugiej pojawiają się niepokojące objawy, jak np. krwawienie z dróg rodnych, ale zarodek jeszcze żyje. Pierwszą sytuację nazywamy poronieniem zatrzymanym, a drugą poronieniem zagrażającym.
Natomiast warto podkreślić, że nie każde krwawienia oznacza automatycznie poronienie. Krwawienia we wczesnej ciąży zdarzają się często i należy podchodzić do nich z odpowiednią ostrożnością. Wymagają uwagi i ale nie paniki.
Największe ryzyko poronień dotyczy ciąż na bardzo wczesnym etapie rozwoju, jeszcze przed możliwością zobaczenia ich w badaniu usg. Nazywamy je ciążami biochemicznymi, od sposobu ich rozpoznania. Szacuje się według różnych danych, że około 50% ciąż roni się w tym czasie, czyli w okolicy spodziewanej miesiączki. Zwykle to są krwawienie nieco spóźnione, nieco większe.
Ale to rozróżnienie zdecydowanie nie wyczerpuje tematu samych poronień, gdyż mamy jeszcze problem poronień nawracających (dawniej nazywane poronieniami nawykowymi) i problem zaburzeń w implantacji zarodka (tzw. RIF, bardziej związany z procedurą in-vitro i nieudanymi embriotransferami). Każdy z tych problemów zasługuje na osobne omówienie.
Przyczyny poronień: genetyka i wiek
Przyczyn poronień może być wiele. Jednak, które zdarzają się najczęściej?
Klasyczny podział przyczyn poronień wygląda następująco:
- genetyczne,
- hormonalne,
- anatomiczne,
- immunologiczne.
Najczęstsze przyczyny to są przyczyny genetyczne. Od razu wszystkim kojarzą się z trisomią 21 i od razu chciałbym podkreślić, że to nie o to chodzi. Warto sobie uświadomić, że pojawienie się ciąży to bardzo skomplikowany proces, który może być zaburzony na wielu etapach. Warunkiem pojawienia się ciąży jest komórka jajowa i plemnik. Dobry plemnik z dobrym materiałem genetycznym plus dobra komórka jajowa z dobrym materiałem genetycznym musi się połączyć.
Zarodek przyjmuje materiał genetyczny z jednej i z drugiej strony. Jak można uzmysłowić, to bardzo łatwo o jakieś nieprawidłowości przy połączeniu dwóch komórek i dwóch materiałów genetycznych od matki i od ojca. Ten błąd najczęściej nie wynika z tego, że albo ojciec, albo matka są chorzy. To jest zupełnie inna sytuacja. Istnieje bardzo duże ryzyko, że komórka jajowa lub plemnik będzie w jakiś sposób uszkodzony lub nie połączą się w sposób prawidłowy. Powstały wówczas zarodek nie będzie w stanie uruchomić dalszego procesu rozwoju, najczęściej się to dzieje na poziomie pierwszego podziału.
Warto w tym momencie wrócić do komórki jajowej i podkreślić, że jednym z najsilniejszych parametrów opisujących jej jakość, to wiek pacjentki. A wynika to z faktu, że komórki jajowe kobiety są starsze od niej samej, gdyż powstały jeszcze w życiu płodowym. W przeciwieństwie do plemników, które produkowane są na bieżąco. Stąd są te nieubłagane statystyki, gdzie wraz z wiekiem matki znacząco spadają szanse na zajście w ciążę a wzrasta ryzyko poronień.
Ryzyko poronień
Największe ryzyko poronień jest przed implantacją (proces polegający na zagnieżdżeniu się zarodka w jamie macicy, czyli ok. 5 dni po zapłodnieniu w jajowodzie), co odpowiada czasowo ciąży biochemicznej i to jest około 50%. Potem ryzyko poronienia sukcesywnie się zmniejsza i na okres poimplantacyjny wynosi ok. 12-24%, a gdy pojawi się widoczne bijące serce w zarodku już ok. 3%. Po ukończeniu I trymestru ryzyko poronienia wynosi ok. 1%.
Hormony i anatomia
Przy poronieniach z przyczyn hormonalnych mówimy głównie o dwóch sytuacjach. Pierwsza to jest tak zwana niewydolność ciałka żółtego, która oznacza niski poziom progesteronu. Progesteron pojawia się w drugiej fazie cyklu. Jeśli spada, to jest dla organizmu informacja, że ciąży nie ma i należy się przygotować do miesiączki. Progesteron jest hormonem, który utrzymuje ciąże. Według wielu specjalistów, ta przyczyna jest nadal rozpoznawana.
Kolejną przyczyną poronień o podłożu hormonalnym są zaburzenia poziomu hormonów tarczycy. Hormony tarczycy pełnią bardzo ważną funkcję w organizmie zarówna matki, jak i jej rozwijającego się dziecka. Stąd podczas planowania ciąży i na jej początku bada się poziom hormonów tarczycy.
Czy anatomia kobiety może mieć jakiekolwiek znaczenie w kwestii poronień?
Anatomia układu rozrodczego kobiety również odgrywa istotną rolę w przypadku poronień. Macica może mieć nieprawidłową budowę (dwurożna, jednorożna, z przegrodą, łukowata, itd.). Może mieć to wpływ na poronienie lub szansę na donoszenie ciąży. Dlatego badanie usg jest ważnym elementem diagnostyki poronień. W razie podejrzenia wady macicy należy wykonać usg ginekologiczne 3D, które uwidoczni kształt jamy macicy i pozwoli na odpowiednie pomiary.
Przyczyny poronień: immunologia
Immunologia to obecnie modny i głośny temat w kontekście poronień i problemów z zajściem w ciążę (wspomniane już przeze mnie problemy z implantacją, RIF). Aczkolwiek trzeba być w tym temacie ostrożnym i pamiętać, że wciąż najważniejszą rolę odrywa tu zespół antyfosfolipidowy. Jeśli u pacjentki wykryje się przeciwciała zespołu antyfosfolipidowego to ryzyko poronienia jest znacznie wyższe. Jednak mamy skuteczne i refundowane metody leczenia.
Inne przyczyny immunologiczne nie mają tak ugruntowanej pozycji w piśmiennictwie. Należy do nich podchodzić z odpowiednią ostrożnością. Przede wszystkim porozmawiać na ich temat ze specjalistą. Wydaje się, że to temat rozwojowy ze względu na ostatnie teorie o zaangażowaniu układu immunologicznego w proces implantacji zarodka, nie pierwsze jeśli chodzi o ciążę, gdyż od wielu lat funkcjonuje teoria zapalna inicjująca owulację.
Diagnostyka tego aspektu jest trudna, a leczenie wymaga ostrożności, gdyż jest to zjawisko wieloetapowe i zazębiające się nawzajem. Z mojego doświadczenia wynika, że w pewnych konkretnych sytuacjach z odpowiednio dobranym leczeniem można liczyć na sukces. Niestety nie w każdym i zawsze po rozważeniu innych, znacznie częstszych przyczyn poronień.
Infekcje a poronienia
Czy na przykład częste infekcje lub inne choroby wirusowe mogą stać się przyczyną poronienia?
Przyczyną poronienia może być każda infekcja z gorączką. Pojawiający się proces zapalny może zakończyć ciąże. Aczkolwiek musimy też pamiętać o sytuacji, gdzie sam patogen uszkadza lub powoduje obumarcie zarodka, np. wirus różyczki lub toksoplazmoza. Ich diagnostykę wykonuje się u wszystkich kobiet na początku ciąży, a dodatkowo wszystkie dziewczynki są szczepione w dzieciństwie na różyczkę.
Niestety trzeba się oswoić z myślą, że najczęstszą odpowiedzią na przyczynę utraty ciąży jaką się uzyska to jest jej brak. Jest to tak zwane poronienie idiopatyczne, czyli o nieustalonej przyczynie. W pozostałych sytuacjach prawie zawsze jest to jakaś lista przypuszczeń, gdyż bardzo rzadko możemy wskazać konkretną przyczynę poronienia.
Może też być tak, że nie ma jednej większej, ale jest kilka mniejszych, które razem już stanowią problem. Diagnostyka poronień to bardzo skomplikowany proces, a ich leczenie nie zawsze jest skuteczne. Wynika to z faktu, że wciąż niewiele wiemy co tak naprawdę się dzieje podczas zapłodnienia, pierwszych dni rozwoju zarodka i komunikacji pomiędzy zarodkiem a matką. Każdy dzień badań daje nowe odkrycia, często sprzeczne z poprzednimi.
Stąd wykonujemy różne badania, przygotowujemy listę potencjalnych przyczyn i staramy się dobrać do niej odpowiednie leczenie. Dążymy w tym do zwiększenia szans na donoszenie ciąży, a potem odliczając etapy rozwoju zarodka wiedząc, że osiągniecie kolejnego zmniejsza szansę na poronienie, a zwiększa szansę na urodzenie zdrowego dziecka.
Infekcje bakteryjne i grzybicze a ryzyko poronień
Czy infekcje bakteryjne lub grzybicze miejsc intymnych mogą mieć też wpływ na poronienia?
Najczęściej nie. Jednak pod warunkiem, że nie są lekceważone. Jeśli bierzemy pod uwagę najczęstszą infekcję, która zdarza się w ogóle u kobiet, czyli infekcja grzybicza, to ona nie powinna powodować istotnych problemów, jeśli jest rozpoznana i wyleczona. Oczywiście w ciąży można stosować odpowiednie leki przeciwgrzybicze. Tak samo można leczyć infekcje bakteryjne także dobierając leki bezpieczne w ciąży. Aczkolwiek należy pamiętać, że w niektórych sytuacjach infekcja w pochwie może zainicjować proces skracania się szyjki macicy, co powoduje wzrost ryzyka porodu przedwczesnego.
Przyczyny poronień: choroby przewlekłe
Choroby przewlekłe typu cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy otyłość – też mogą mieć wpływ na utratę ciąży?
Kiedy mamy do czynienia z cukrzycą, czy nadciśnieniem tętniczym to mamy dwie sytuacje. Albo mamy unormowana cukrzycę i nadciśnienie tętnicze i wtedy w ogóle możemy mówić o możliwości zajścia w ciążę za zgodą lekarza prowadzącego te choroby. Natomiast jeśli nie mamy unormowanej cukrzycy i nadciśnienia tętniczego to w ogóle nie powinniśmy mówić o zachodzeniu w ciążę. Obie te choroby w stadium nieunormowanym są przeciwwskazaniem do zachodzenia w ciążę ze względu na możliwe, ciężkie i nieodwracalne powikłania dla matki i dziecka.
Należy pamiętać, że choroby ciężarnych związane z nadciśnieniem są jedną z głównych przyczyn zgonów kobiet związanych z ciążą (np. preeklampsja, HELLP). Moim zdaniem pacjentka chorująca na każdą przewlekłą chorobę powinna uzyskać zgodę lekarza prowadzącego na zajście w ciążę ze względu na jej bezpieczeństwo i bezpieczeństwo jej dziecka. W większości sytuacji taką zgodę uzyska, ale niekiedy trzeba dobrać leki bezpieczne w ciąży.
Jeśli chodzi o otyłość to jest ona niedoceniania i lekceważona. Tkanka tłuszczowa to nie tylko problem estetyczny, ale także hormonalny, gdyż jest to tkanka bardzo aktywna hormonalnie i to w kontekście hormonów płciowych. Pacjentki z nadwagą lub niedowagą mają często zaburzenia hormonalne, które mogą zaburzać cykl płciowy (np. zatrzymanie miesiączki lub nieregularne cykle) lub powodować inne zmiany metaboliczne utrudniające zajście w ciążę. Może to być też objaw innej choroby, np. zespołu policystycznych jajników (PCOS). Otyłość jest ciężka chorobą metaboliczną, która ma negatywny wpływ na cały organizm.
Jakość nasienia a przyczyny poronień
Przyczyny poronień nie leżą przecież tylko po stronie kobiety, ale również po stronie mężczyzny. Jakie mogą to być przyczyny?
Może zacznę od tego, że szacuje się mniej więcej, że ok. 1/3 przyczyn problemów z zajściem w ciążę leży po stronie męskiej i myślę, że ten procent raczej będzie wzrastał niż malał. Jakość plemnika tak jak i komórki jajowej, jak powiedzieliśmy na początku, ma znaczenie dla jakości zarodka. Im lepsza jakość plemnika i komórki jajowej, tym lepszy jakościowo zarodek i ma on większą szansę na przyjęcie się w macicy i właściwy rozwój zakończony urodzeniem zdrowego dziecka.
Na jakość plemnika ma wpływ wiele aspektów życia i funkcjonowania mężczyzny. Ważna jest odpowiednia dieta, odpowiedni ruch, unikanie używek, czyli tzw. zdrowy tryb życia. Warto pamiętać, że alkohol, narkotyki i oczywiście papierosy są czynnikami, które znacznie ograniczają jakość nasienia. Nie należy także lekceważyć zdarzeń losowych, jak infekcje z gorączką częste w okresie grypowym – przykładowo badanie nasienia wykonuje się nie wcześniej niż po 3-ech miesiącach od takiej infekcji.
Istotne jest także środowisko pracy mężczyzny. W tym takie prozaiczne rzeczy jak przegrzewanie jąder (zimą podgrzewane fotele u kierowców). Diagnostyka niepłodności męskiej nie jest prostsza niż u kobiet i też wymaga wielu specjalistycznych badań i dokładnego wywiadu. Niestety jest to aspekt często lekceważony przez pacjentów. Miałem wiele sytuacji, w której się okazywało, że problem stanowił właśnie czynnik męski zamiast lub obok czynnika żeńskiego. Leczenie poronień i ich diagnostyka, tak samo jak niepłodności, dotyczy zawsze pary, a nie tylko kobiety.
Diagnostyka poronień
Diagnostyka poronień jest bardzo trudna, a potencjalnych przyczyn może być cała masa. Według statystyk, w pewnym momencie nawet 25% wszystkich kobiet będzie miała styczność z poronieniem przynajmniej raz w życiu. Aczkolwiek najważniejszym pytaniem nie jest to o przyczynę poronienia, ale to czy jest sens rozpoczynać jego diagnostykę. Najczęściej po prostu kolejna ciąża jest zdrowa i bezproblemowa. Zwyczajowo po każdym poronieniu jest wizyta kontrolna u lekarza i wtedy jest czas by zadać właśnie to pytanie.
W tej rozmowie poruszyliśmy bardzo ogólnie i nie wyczerpująco temat przyczyn poronień. Trzeba podkreślić, że w tym zakresie jest wiele aspektów, ponieważ poronienia to duży i narastający problem. Na przykład poronienia nawracające, poronienia a porody przedwczesne i wiele, wiele innych.
Pamiętaj, że nie wolno samemu się diagnozować. Ważne jest by szukać pomocy i wsparcia pod opieką specjalisty. W przypadku doświadczenia poronienia warto poprosić również o pomoc psychologa lub psychoterapeutę.
W kolejnych artykułach tego cyklu podejmiemy inne aspekty dotyczące poronień ciąży w drugim trymestrze i przedwczesnego porodu.
O ekspercie:
Dr n. med. Marian Malinowski – specjalista położnictwa i ginekologii. Zajmuje się diagnostyką poronień i leczeniem niepłodności wykorzystując swoje wieloletnie doświadczenie w pracy z ciążami wysokiego ryzyka, zaawansowaną diagnostyką usg ginekologiczną i położniczą oraz pracą w ośrodku in-vitro. Prowadzi własnego bloga marianmalinowski.pl
Więcej ciekawych materiałów w Ann: