Zespół delecji 22q11.2 to rzadka choroba genetyczna, która w pierwszych latach życia objawia się miedzy innymi schorzeniami serca i pierwotnym niedoborem odporności. To jest drugi najczęściej występujący zespół genetyczny po zespole Downa. Choroba charakteryzuje się również niską odpornością na stres mogącą prowadzić do wielu zaburzeń psychicznych. Na jakie schorzenia narażone są osoby z delecją? W jaki sposób można łagodzić objawy zespołu? Wyjaśnia w Ann dr n. med. Maja Krefft, psychiatra dzieci i młodzieży z Centrum Diagnostyczno – Terapeutycznego Chorób Rzadkich im. Bartłomieja Skrzyńskiego we Wrocławiu.
Aleksandra Mazur, Ann Asystent Zdrowia: Czym jest zespół delecji 22q11.2?
dr n. med. Maja Krefft: Zespół delecji 22q11.2, nazywany w skrócie 22q, jest wadą genetyczną. W większości przypadków powstaje ona de novo, czyli nie jest dziedziczna, ale zdarza się w czasie zapłodnienia czy krótko po zapłodnieniu komórki jajowej. Mówi się, że jest to najczęstsza wada genetyczna, o której wielu ludzi nie słyszało. Wynika to z tego, że na ten zespół genetyczny składa się bardzo dużo objawów. One występują w różnych kompilacjach i przez to zespół przez wiele lat występował pod różnymi nazwami. Występował pod nazwą zespołu Di George’a, zespołu podniebienno-sercowo-twarzowego czy zespołu CACH–22. Teraz wiemy, że wszystkie te zespoły można zebrać pod tą wspólną nazwą.
Delecja to jest utrata pewnej części materiału genetycznego. Możemy to zobrazować patrząc na geny jako na książkę, w której zapisane są wszystkie informacje o nas. Delecja jest wtedy, kiedy kilka kartek z tej książki zostało wyrwanych. Na tych kartkach było wiele ważnych informacji i ich brak będzie rzutował na całe życie pacjenta.
Objawy pojawiają się już po urodzeniu
Jakie są objawy zespołu delecji 22q11.2?
Objawy będą się ujawniać na różnych etapach życia pacjenta. W zespole bardzo często występują poważne wady serca, które dają o sobie znać już po urodzeniu. Objawy skutkują tym, że dziecko wymaga operacji kardiochirurgicznej. Niektóre wady serca skłaniają lekarzy, aby wykonać badania w kierunku zespołu. Charakterystyczną wadą serca jest na przykład tetralogia Fallota.
Do innych charakterystycznych cech należą na przykład wady podniebienia, rozszczepy podniebienia, także podśluzówkowe, które są niewidoczne na pierwszy rzut oka. Mogą jednak wpływać i na rozwój mowy, i na spożywanie pokarmów. Mamy szereg pacjentów, którzy diagnozy rozszczepu podniebienia mają robione dopiero w wieku nastoletnim.
Do innych objawów należy pierwotny niedobór odporności. Pacjenci z tym objawem też wzbudzają czujność diagnostyczną pod kątem zespołu. Na szczęście w ostatnich latach zespół jest coraz szerzej omawiany. To jest drugi najczęściej występujący zespół genetyczny po zespole Downa.
Zespół jest częsty, ale rzadko wykrywalny
Jeśli chodzi o częstość występowania, to oficjalnie mówi się o 1 przypadku na 4000 urodzeń, ale na stronie Stowarzyszenia 22q11 Polska piszą już o 1 przypadku na 2000, a nawet na 1000 urodzeń. Bardzo wielu pacjentów z zespołem nie zostaje wykrytych, bo u nikogo nie wzbudzili czujności diagnostycznej. Zdarzają się też takie przypadki, że dzieci trafiają do genetyka, który bada rodziców i okazuje się, że któryś z rodziców też jest nosicielem delecji. Całe życie się nawet tego nie spodziewał, bo miał drobne objawy. Zespół jest częsty, ale niewykrywalny ze względu na różnorodność objawów.
Jeżeli chodzi o cechy dysmorficzne w obrębie twarzy, to są one dosyć delikatne. Często występują drobne deformacje małżowin usznych, charakterystyczne szpary powiekowe, nos zakończony bulwiasto. Kiedy widzimy tych pacjentów osobno, to wydaje nam się, że taka jest uroda dziecka. Natomiast kiedy mamy zloty rodzin, kiedy spotyka się duża grupa dzieci, to widać, że dużo jest tych cech wspólnych.
Czy niska wykrywalność wynika też z małej świadomości na temat choroby?
Wydaje mi się, że dopiero w ostatnich latach coraz bardziej pracujemy nad szerzeniem świadomości o tym zespole. Rozmawiając z rodzicami pacjentów, okazuje się, że bardzo często spotykają się oni z niewiedzą lekarzy. Ta świadomość jest dość niska, ale teraz nad tym pracujemy. Prężnie działa stowarzyszenie rodziców dzieci z delecją. Niedawno mieliśmy też konferencję „Uczeń z delecją 22Q11 w szkole”. Ważne, żeby tę wiedzę szerzyć nie tylko wśród pacjentów, ale też wśród innych specjalistów, terapeutów, którzy na co dzień pracują z takimi pacjentami.
Zespół delecji a układ nerwowy
Jaki wpływ ma zespół delecji na układ nerwowy?
Jeżeli się odniesiemy do tych kilku wyrwanych kartek z książki, to na pewno na tych kartkach było zapisane, jak sobie radzić ze stresem. U pacjentów jest to zaburzone i przekłada się na hormony związane ze stresem, na budowę układu nerwowego. W psychiatrii mamy takie pojęcie jak „resilience”, czyli odporność, elastyczność, zdolność do regeneracji sił. Ta elastyczność polega na pozytywnej adaptacji u osób narażonych na traumatyczne czy trudne zdarzenia. Przekroczenie tej granicy może spowodować wystąpienie różnych zaburzeń, w tym psychicznych.
U młodszych pacjentów najpierw jest wada serca, niedobory odporności, zaburzenia gospodarki wapniowej. To są takie pożary, na których gaszeniu początkowo skupiają się rodzice. W związku z tym pierwsze lata życia pacjenta często upływają na pobytach w szpitalach.
Później, w okresie późnoprzedszkolnym czy szkolnym da się zauważyć coraz więcej objawów z zakresu psychiatrii. Wtedy mocno podkreślamy, że jest to szczególny pacjent. Jego odporność na stres i napięcie jest zmniejszona, co ma potwierdzenie w badaniach naukowych. Co ciekawe, odnosi się to nie tylko do objawów związanych ze stresem negatywnym, ale też do sytuacji pozytywnych. Wyjście z domu, urodziny kolegi też wywołują napięcie i stres. Mimo że pozytywny, to i tak przekłada się na funkcjonowanie pacjenta i utrudnia mu życie. Ważne, aby u tych pacjentów sytuacje stresowe jak najbardziej niwelować. Oddziaływania środowiskowe mają ogromne znaczenie. Ważne, aby uwzględnić w nich to, że wszystkie napięcia mogą się negatywnie przekładać na funkcjonowanie pacjenta i na jego zdrowie psychiczne.
Zespół delecji odpowiada za 1 procent przypadków schizofrenii na świecie
Do jakich zaburzeń czy chorób psychicznych może doprowadzić niska odporność na stres?
W tej populacji pacjentów dużo częściej występują zaburzenia lękowe i depresyjne. W zależności od badań mówi się, że 30, a nawet 60 procent pacjentów może być dotkniętych zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi. Zaburzenia lękowe są różne. U młodszych dzieci będzie to bardziej lęk separacyjny związany z obawą przed rozstaniem z rodzicami, fobie. W starszym wieku zaburzenia lękowe uogólnione lub z napadami paniki.
Trzeba pamiętać, że zaburzenia depresyjne i lękowe są silnym czynnikiem ryzykiem późniejszego rozwinięcia zaburzeń psychotycznych. One są bardzo charakterystyczne dla zespołu delecji 22q. Mówi się, że ten zespół odpowiada za 1 procent przypadków schizofrenii na świecie. Nawet są programy, które wskazują na konieczność badania pacjentów z pierwszym epizodem psychotycznym pod kątem zespołu delecji. Mówi się też, że nawet do 60 procent pacjentów na którymś etapie życia rozwija zaburzenia psychotyczne.
Wcześniejsze występowanie zaburzeń depresyjnych czy lękowych jest silnym czynnikiem ryzyka. Nasze działania środowiskowe, terapeutyczne są skupione na tym, aby zabezpieczyć pacjenta przed rozwinięciem zaburzeń depresyjnych i lękowych. Jeśli już się takie rozwiną, to należy zadbać, aby pacjent uzyskał odpowiednią pomoc.
Zespół delecji a zaburzenia koncentracji
Należy też pamiętać, że najczęstszym zaburzeniem psychicznym towarzyszącym pacjentom z zespołem delecji 22q są zaburzenia aktywności i uwagi, popularnie zwane ADHD. W zależności od badań opisuje się te zaburzenia u co 3, a nawet u co 2 pacjenta. Mają one dosyć charakterystyczny obraz. W zespole delecji występują zaburzenia koncentracji bez – lub z wyrażoną w niewielkim stopniu – nadruchliwością. To często umyka terapeutom czy nauczycielom, ponieważ uczeń siedzi spokojnie na lekcji, nikomu nie przeszkadza. Później jeśli sprawdzimy, ile z tej lekcji zapisał czy zapamiętał, to okazuje się, że uwaga była zupełnie gdzieś indziej. Świadomość tego, że objawy zaburzeń koncentracji nie będą związane z nadruchliwością pacjenta, jest bardzo ważna ze względu na wyniki szkolne. Ok. 80 procent pacjentów z zespołem ma rodzaj ADHD bez nadruchliwości, czyli odwrotnie niż w populacji ogólnej.
W przypadku pacjentów z zespołem delecji też jest mniej objawów opozycyjno-buntowniczych. Często tym zaburzeniom koncentracji towarzyszą zaburzenia lękowe i depresyjne. Odpowiednie postępowanie w kwestii zaburzeń koncentracji pomaga w tym, aby poprawić funkcjonowanie i rokowanie pacjenta.
Harmonijne środowisko podstawą leczenia
Jakie jest postępowanie terapeutyczne w przypadku zaburzeń psychicznych?
Bardzo istotne są nasze oddziaływania środowiskowe, aby zapewnić pacjentowi spokojne, harmonijne funkcjonowanie i wymagania dostosowane do jego umiejętności. Patrząc na profil poznawczy pacjenta z zespołem delecji, to mówiąc kolokwialnie, często sprawia on dużo lepsze wrażenie, niż jest w rzeczywistości. Dlatego wydaje nam się, że może on więcej. Jeżeli będziemy od pacjenta za dużo wymagać, to zaburzenia depresyjne i lękowe będą miały podłoże, aby się rozwijać. Adekwatne dobranie wymagań szkolnych, skupienie się na umiejętnościach praktycznych są czynnikami poprawiającymi rokowanie. Charakterystyczne dla pacjentów z zespołem delecji są ograniczone umiejętności matematyczne i problemy z myśleniem abstrakcyjnym. Kluczowe jest to, aby terapeuci, nauczyciele, wszystkie osoby, które przebywają z pacjentem, zdawały sobie sprawę, jak nasze podejście i zachowanie wpływają na pacjenta.
Dla zespołu charakterystyczne są też trudności z przełączaniem się miedzy zadaniami. To też będzie wpływało na funkcjonowanie pacjenta i trzeba to uwzględnić w jego codziennym życiu. Jeżeli pacjent wykonuje jakąś czynność, to nagła zmiana wzmaga napięcie i stres. Należy uwzględnić czas na zakończenie czynności. Ważne, żeby to wszystko było poukładane, aby dziecko wiedziało, w jakiej kolejności co się wydarzy. To obniża poziom napięcia.
Zespół delecji a spektrum autyzmu
W zespole opisuje się też zaburzenia spektrum autyzmu. Częstość występowania wynosi pomiędzy 15 a nawet 50 procent. Zapewne w tych badaniach, w których osób jest mniej, brano pod uwagę pełnowymiarowy autyzm. Natomiast w badaniach, w których objawy ze spektrum były rozpoznawane nawet u co drugiego pacjenta, to uwzględniano to, że jest to spektrum, czyli szereg cech. U pacjentów z delecją przebieg zaburzeń ze spektrum autyzmu jest dość charakterystyczny. Szczyt objawów następuje w okresie nastoletnim, głównie w sferze interakcji społecznych, kontaktów z rówieśnikami. To jest ważna sfera, bo okres nastoletni to czas nazywany w psychiatrii czasem separacji, indywiduacji i grupa rówieśnicza staje się główną grupą odniesienia, z której młody człowiek czerpie wiedzę o świecie czy poczucie własnej wartości. To jest też czas, kiedy interakcje rówieśnicze są najtrudniejsze dla pacjentów z 22q.
Często jest to związane z tym, że pacjenci funkcjonują w szkołach masowych i rozdźwięk pomiędzy nimi a rówieśnikami staje się dość znaczny. Trudności w interakcjach z rówieśnikami są silnym czynnikiem ryzyka rozwinięcia zaburzeń depresyjnych i lękowych. To też jest sfera, o którą należy zadbać już od najwcześniejszych lat włączając dzieci w trening umiejętności społecznych czy zapewniając grupę rówieśniczą, w której będą docenione i akceptowane, na przykład kółka zainteresowań.
Nie należy obawiać się leczenia farmakologicznego
Do innych cech zaburzeń spektrum autyzmu należą przywiązania do rytuałów, rutyny, które pozwalają zapewnić poczucie bezpieczeństwa. Należy pamiętać, że takie deficyty w zakresie funkcjonowania społecznego mogą być również wczesnym predyktorem zaburzeń ze spektrum schizofrenii. To nie oznacza, że u każdego pacjenta to zaburzenie się rozwinie, ale często pierwsze sygnały możemy usłyszeć. Treści, które są wypowiadane przez pacjentów, często mają charakter urojeniowy, prześladowczy. Wynika to z dość dobrze rozwiniętego u nich myślenia konkretnego oraz trudności w odbieraniu sygnałów społecznych.
Funkcjonowanie intelektualne pacjentów z zespołem delecji najczęściej jest dość harmonijne, chociaż często poniżej funkcjonowania intelektualnego pacjentów neurotypowych. Istnieje też dość rzadki wariant zespołu, kiedy funkcje intelektualne nagle bardzo się pogarszają. Taki regres rozwojowy może o kilka lat wyprzedzać wystąpienie zaburzeń psychotycznych.
Jeżeli chodzi o postępowanie farmakologiczne, to wskazuje się na konieczność suplementowania kwasów omega-3. Budują one układ nerwowy, wspomagają także koncentrację i wspomagają zapobieganie rozwinięciu niektórych zaburzeń psychicznych. Leki z grupy leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny też mogą mieć działanie wspomagające zapobieganiu wystąpienia poważniejszych zaburzeń. Dlatego podkreśla się, żeby nie obawiać się stosowania farmakoterapii u tych pacjentów.
Terapia poznawczo-behawioralna w zespole delecji
Jak ważna jest współpraca z psychologiem czy z psychoterapeutą?
Opieka psychoterapeutyczna jest niezbędna w zespole, ponieważ pozwala na obserwację pacjenta na bieżąco. Dzięki temu też interwencja psychiatryczna będzie szybciej wdrażana. Zachęcam rodziny moich pacjentów, aby raz w roku mi się pokazali. Głównie pod kątem tego, żeby zobaczyć, jak przebiega rozwój pacjenta. Opinia psychologa, psychoterapeuty czy pedagoga jest dla mnie dużym źródłem informacji. Dużo się wspomina o terapii poznawczo-behawioralnej, czyli nastawionej na „tu i teraz”. Pomaga ona wypracować pacjentowi techniki oddechowe, relaksacyjne, aby łatwiej znosić napięcie i zapobiegać rozwojowi zaburzeń psychicznych czy ich dalszych konsekwencji.
Bardzo ważna jest też psychoedukacja, praca z rodzicem. Powinien on wiedzieć, jak reagować, jeżeli widzi u dziecka napięcia. Rodzice są najlepszymi ekspertami od swoich dzieci. Ważne, aby nauczyciele też wiedzieli, jak postępować z takim uczniem w nagłych sytuacjach i odpowiednio dbać o jego edukację. Cały zespół ludzi musi współpracować i strzelać do jednej bramki.
Autorka: Aleksandra Mazur, Ann Asystent Zdrowia
dr n. med. Maja Krefft – psychiatra dzieci i młodzieży w Centrum Diagnostyczno – Terapeutycznym Chorób Rzadkich. Podczas studiów doktoranckich prowadziła badania nad zaburzeniami psychicznymi towarzyszącymi rzadkim zespołom genetycznym: zespołowi Prader-Willi oraz mikrodelecji 22q11.2. Zakończyła szkolenie specjalizacyjne z psychiatrii dzieci i młodzieży, w trakcie którego zdobywała doświadczenie we wrocławskich ośrodkach, a także na zagranicznych stażach m.in. w GehaMentalHealthHospital w Izraelu.
Centrum Diagnostyczno – Terapeutyczne Chorób Rzadkich im. Bartłomieja Skrzyńskiego we Wrocławiu to pierwsza w Polsce placówka, która oferuje wsparcie osobom z chorobami rzadkimi, a także z niepełnosprawnościami. Centrum udziela też pomocy osobom pełnosprawnym z zaburzeniami koncentracji, pamięci oraz dzieciom z trudnościami w uczeniu się, i ich rodzinom. Empatyczna kadra zajmuje się kompleksową diagnostyką, leczeniem i terapią chorób rzadkich.
Czytaj więcej w Ann: