PTSH, czyli zespół Pitta-Hopkinsa to rzadka choroba, która objawia się między innymi niepełnosprawnością intelektualną oraz zaburzeniami oddychania. Mimo że została opisana dopiero w 1978 roku, to jej historia sięga XVIII wieku. O tym, na czym polega choroba, jakie są jej objawy, i w jaki sposób się ją diagnozuje, mówi w Ann prof. dr hab. Robert Śmigiel, koordynator ds. medycznych w Centrum Diagnostyczno-Terapeutycznego Chorób Rzadkich im. Bartłomieja Skrzyńskiego we Wrocławiu, specjalista pediatrii, neonatologii, genetyki klinicznej i pediatrii metabolicznej.
Aleksandra Mazur, Ann Asystent Zdrowia: Na czym polega zespół Pitta-Hopkinsa?
prof. dr hab. Robert Śmigiel: Zespół Pitta i Hopkinsa to jest zaburzenie neurorozwojowe, czyli zaburzenie zarówno rozwoju ruchowego, poznawczego, jak i behawioralnego. To wszystko zawiera się w słowie „neurorozwojowe” – które jest bardzo heterogenne, czyli różnorodne klinicznie. Objawy podstawowe to niepełnosprawność intelektualna, niestety co najmniej w stopniu umiarkowanym albo znacznym, czasem specyficzne cechy dysmorfii w obrębie twarzoczaszki, które opiszę, oraz znaczna dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego, czyli związanego z regulacją oddychania oraz funkcją jelit. Ta regulacja oddychania jest tutaj istotna. Dzieci często – nie wiem, czy cierpią, bo sugeruje się, że nie tworzy to dla nich istotnego problemu klinicznego – ale hiperwentylują się. Oznacza to, że oddychają za szybko, w sposób nieskoordynowany i wstrzymują oddech, mają bezdechy.
Drugim narządem objętym tym zaburzeniem układu autonomicznego są jelita. Pojawiają się zaparcia i czasami choroba jelitowa. Związana jest ona z brakiem zwojów w końcowym odcinku układu pokarmowego, który się zapada tworząc istotną blokadę w pasażu kału na zewnątrz.
Rocznie rodzi się jedno dziecko do dwóch dzieci z zespołem PTSH
Skąd wzięła się nazwa choroby?
Zespół został opisany przez Davida Pitta i Iana Hopkinsa w Australii w 1978 roku, kiedy w ogóle jeszcze nie był zsekwencjonowany genom człowieka. Oczywiście, znano pojęcie gen, znano kilka genów, które były bardzo dobrze określone i ich funkcje. Nieznany był natomiast gen TCF4 odpowiedzialny za zespół Pitta i Hopkinsa. W tym pierwszym opisie z 1978 roku w australijskim czasopiśmie medycznym i pediatrycznym opisano kilkoro dzieci, które bardzo podobnie wyglądały. Miały także niepełnosprawność intelektualną i takie przerywane oddychanie, hiperwentylację, czyli zbyt szybkie oddychanie z przerwami na bezdechy. To bardzo charakterystyczny sposób oddychania, który jest zauważalny. Szybkie oddychanie, wstrzymanie oddechu, bezdech, czyli cisza i później wypuszczenie powietrza, w różnej sekwencji.
Wtedy ci dwaj lekarze opisali dwoje dzieci z podobną dysmorfią twarzy, z nietypowym rytmem oddychania i z zaburzeniem rozwoju intelektualnego. Po wielu latach określono częstość występowania tego zespołu na 1 na około 300 000 urodzeń. Ile dokładnie jest takich dzieci w Polsce, tego nie wiemy. Na spotkaniu rodzin dzieci z zespołem Pitta-Hopkinsa próbowaliśmy dotrzeć poprzez poradnie genetyczne, różne stowarzyszenia rodzicielskie do wszystkich dzieci, ok. 20 dzieci. Natomiast 1 na 300 000 oznaczałoby, że rocznie rodzi się jedno dziecko w porywach do dwóch dzieci z tym zespołem.
Historia Piotra Dzikiego Chłopca
Jak objawia się choroba pod względem cech wyglądu?
To jest też ciekawy wątek historyczny. Na świecie jest grupa i lekarzy, i etyków historii sztuki, którzy zajmują się szukaniem osób niepełnosprawnych czy cech dysmorfii u osób na obrazach malarzy. Okazało się, że ktoś zidentyfikował dziecko, które wyglądało bardzo podobnie do dziecka z zespołem Pitta -Hopkinsa na obrazie namalowanym przez Williama Kenta pod koniec XVIII wieku.
Po wnikliwej analizie malarskiej i medycznej naukowcy stwierdzili, że jest to pierwszy pacjent z zespołem Pitta – Hopkinsa, który jest opisany w literaturze. Był on nie tylko namalowany przez brytyjskiego malarza Kenta, ale również jest o nim wzmianka w wielu woluminach opisujących rodziny królewskie czy książęce w Wielkiej Brytanii. Któryś z książąt angielskich wybrał się na polowanie na kontynent europejski w rejonie obecnych Niemiec. Tam w lesie znaleźli dzikiego chłopca bez opieki. Ten chłopiec został nazwany Peter, Piotr Dziki Chłopiec. Rodzina książęca zaadoptowała tego chłopca i stwierdzili, że spróbują go ucywilizować. I on został namalowany, natomiast w tych opisach jest wzmianka, że chłopiec nie mógł się nauczyć mówić, zachowywał się nieadekwatnie do wieku. Pomimo tego, że wiele osób pracowało nad jego rozwojem.
Ten opis literacki i obraz sugerowały, że chłopiec miał zespół Pitta i Hopkinsa. Dlaczego ten malunek? Te dzieci mają bardzo charakterystyczny nos i usta. Dzieci są ładne, ich nos jest szeroki, głównie szerokie są skrzydełka nosa. Górna warga natomiast układa się w kształcie łuku kupidyna. W literaturze też jest wzmianka o szybkim oddychaniu, wstrzymywaniu oddechu. Chłopiec też ma takie usta, świetnie oddane przez malarza w postaci łuku kupidyna. Ta dysmorfia w obrębie twarzy u dzieci z zespołami dysmorficznymi uwarunkowanymi genetycznie nie zawsze odbiera urodę. Często ją wręcz dodaje, czyli te cechy dysmorfii, które opisuję u pacjentów, czasami są elementami ładnej urody u zdrowych ludzi.
Najważniejsze kryteria diagnostyczne
Jakie inne objawy towarzyszą chorobie?
W zespołach dysmorficznych tych objawów można wymienić bardzo dużo. Jestem ekspertem, który jako jedyny z Polski uczestniczył w pracach międzynarodowej grupy. Określała ona kryteria diagnostyczne i terapeutyczne dla dzieci i osób dorosłych z zespołem Pitta i Hopkinsa. Zebraliśmy się, analizując wszystkie artykuły naukowe na temat zespołu Pitta-Hopkinsa, żeby stworzyć kryteria diagnostyczne i terapeutyczne dla tego zespołu.
Głównymi kryteriami diagnostycznymi jest, jak wspomniałem, znaczna niepełnosprawność intelektualna. Występuję ona często z brakiem mowy lub bardzo organicznym zasobem słów, nawet do pięciu słów w przypadku osób dorosłych. Druga cecha to zaburzenia rytmu oddychania, czyli okresowa hiperwentylacja, szczególnie w sytuacji ekscytacji dziecka czy jakiegoś niepokoju. Połączona jest ona często z bezdechami, tworząc olbrzymi niepokój u opiekunów. Innymi cechami są cechy dysmorfii w obrębie twarzoczaszki. Ponadto problemy okulistyczne, problemy z układem pokarmowym (głównie zaparcia), które czasami nawet ujawniają się jako choroba Hirschsprunga u małych dzieci, pewne inne cechy budowy dłoni, szczególnie palców dłoni, zaburzenie chodu.
Tak jak osoby z niepełnoprawnością intelektualną, tak i tutaj jest wspólna grupa objawów dla dzieci z wieloma różnymi zespołami uwarunkowanymi genetycznie czy nawet bez określonej przyczyny medycznej. Jest to jest kwestia zaburzeń zachowania, komunikacji, trudności w przekazywaniu informacji, co dolega. To jest bardzo ważna rzecz, jeżeli chodzi o opiekę nad dzieckiem, osobą dorosłą z niepełnoprawnością intelektualną, która nie powie, że boli ją brzuch w miejscu, które sugeruje zapalenie wyrostka robaczkowego. Stąd ta długość życia u tych osób jest skrócona. Nie z racji historii naturalnej samego zespołu, tylko z racji konsekwencji niepełnosprawności intelektualnej w stopniu znacznym i braku konkretnej komunikacji.
Zespół Pitta-Hopkinsa: Opóźnione kamienie milowe w rozwoju
W jakim wieku wykrywa się zespół Pitta-Hopkinsa?
Obecnie chorobę wykrywa się u dzieci, które zaczynają prezentować zaburzenia rozwoju psychoruchowego, społecznego, poznawczego, intelektualnego. Niestety patrząc na dzieci polskie to jest chyba około czterech lat. To pokazuje, że tym małym dzieciom, które później siedzą, chodzą, czyli mają opóźnione kamienie milowe w swoim rozwoju, dajemy trochę czasu, aby w wyniku odpowiedniej terapii mogły dogonić swoich rówieśników. Część z nich dogania rówieśników, ponieważ nie ma określonej przyczyny w opóźnieniu rozwoju psychoruchowego i znacząco ono się poddaje różnym formom terapii wspierających. Natomiast część dzieci na terapię adekwatnie nie reaguje.
Zaczyna się odyseja diagnostyczna, ponieważ nie jest łatwo znaleźć czy podejrzewać zespół, który tak rzadko występuje u noworodków. W związku z tym rodzice zaczynają chodzić po neurologach, po psychiatrach, możliwe że genetykach klinicznych, którzy szukają w obrębie bardzo szerokiej diagnostyki różnicowej tego zespołu. Każde z badań genetycznych, które mogłoby potwierdzić dany zespół, jest zupełnie odmienne.
Czy w przypadku choroby występują pierwsze charakterystyczne objawy, które mogłyby zwrócić uwagę rodzica lub nakierować lekarzy?
Tak, oczywiście. Każde opóźnienie rozwoju ruchowego, czyli opóźnienie rozwoju kamieni milowych, takich jak przewracanie się na boki, siedzenie, raczkowanie, chodzenie, połączone z trudną komunikacją nieadekwatną do wieku. Po oczach dziecka jesteśmy w stanie podejrzewać, że ono nie rozumie adekwatnie naszej mowy. Nie rozumie naszych poleceń, nie bawi się adekwatnie do wieku. Dodatkowo pojawia się bardzo charakterystyczna dysmorfia w obrębie twarzy. Tak jak wspomniałem na początku, tworzy ona obraz dziecka bardzo ładnego, ale jest to charakterystyczny wygląd, który niekonieczne jest podobny do rodziców. To również zaburzenia rozwoju autonomicznego w postaci zaburzeń oddychania czy zaparć. To można podejrzewać już na poziomie dziecka kilkunastomiesięcznego, czyli miedzy pierwszym a drugim rokiem życia.
Zespół Pitta-Hopkinsa: diagnostyka
Jakie badania wykonuje się w celu potwierdzenia bądź wykluczenia choroby?
Znamy bardzo dokładne etiologię tego zespołu. Przyczyną zespołu Pitta-Hopkinsa są mutacje w jednym genie, który nazywa się TCF4. Bez tego genu występuje niepełnosprawność intelektualna. Jeżeli porównam gen do pociągu, który ma sto wagonów, a wagony tego pociągu nazwane są eksonami, to mutacja polega na tym, że siedzenie piąte w wagonie dziesiątym pod oknem w rzędzie trzecim jest zepsute. Proszę sobie wyobrazić pociąg ze stoma wagonami, gdzie jedno siedzenie w tym pociągu jest wyrwane albo pomalowane na inny kolor. To powoduje, że ten pociąg nie działa już sprawnie.
Ta mutacja może również obejmować kilka wagonów tego pociągu, jest to inny charakter mutacji, trochę inaczej się go szuka. Czasami, jeżeli klinicznie podejrzewamy zespół Pitta i Hopkinsa, to nie wystarczy wykonać jedno badanie żeby ten zespół wykluczyć. Czasami należy wykonać kilka badań. To są badania celowane.
Drugi rodzaj badań, na podstawie których rozpoznajemy ten zespół, to są badanie szeroko przepustowe. Czyli mamy dziecko z problemem rozwojowym, zauważamy jako np. wytrawni genetycy czy doświadczeni pediatrzy, że rozwój tego dziecka jest na tyle odmienny, że sugeruje jakiś zespół genetyczny. Słowo „jakiś” jest tu bardzo istotne. Czujemy jako doświadczeni pediatrzy, że dziecko nie rozwija się prawidłowo. Nie jest to element zaburzeń okołoporodowych, infekcji wrodzonych, tylko problem rozwojowy uwarunkowany genetycznie, ale nie jesteśmy w stanie określić dokładnie, gdzie może tkwić ta przyczyna. Wtedy wykonujemy badania szerokoprzepustowe. Takie też są możliwe nie tylko za granicą, ale również w Polsce, natomiast niestety nie są refundowane przez NFZ. W tym badaniu szeroko przepustowym oceniamy wszystkie geny lub wszystkie chromosomy.
Podsumowując: diagnostyka może być przeprowadzana w sposób celowany, ale wymaga pewnej znajomości genotypu pacjenta. W drugiej sytuacji, w badaniach przesiewowych, szeroko przepustowych, w sytuacji poszukiwania przyczyny ogólnorozwojowych zaburzeń.
Dzieci rodzą się bez wad rozwojowych
Czy można wykryć chorobę podczas badan prenatalnych?
Jest to mało prawdopodobne, dlatego że ten zespół nie jest związany z wadami rozwojowymi. Jeżeli robimy badania prenatalne, to niepokoją nas nieprawidłowości w budowie serca, w budowie ciała. To są drobne rzeczy, ale pokazują odmienność w strukturze budowy płodu. Natomiast w przypadku płodu z zespołem Pitta-Hopkinsa takiej odmienności nie ma. Dzieci się rodzą ładne, eutroficzne, o właściwiej masie ciała, bez wad rozwojowych. W przyszłości będzie to możliwe. Już w tym momencie jest to możliwe technicznie, natomiast jest dużo pytań natury etycznej, czy takie badania wykonać.
Zespół Pitta-Hopkinsa: Postępowanie terapeutyczne
Jak można leczyć chorobę albo polepszyć komfort życia chorego dziecka?
W przypadku rozpoznania rzadkiej choroby u dziecka, zawsze powinniśmy dać jakieś zalecenia terapeutyczne. Nie ma na tę chwilę leczenia celowanego zespołu Pitta i Hopkinsa. W związku z tym całościowe postępowanie terapeutyczne polega na wsparciu w rozwoju ruchowym, społecznym, mowy, poznawczym dziecka. Także na zapobieganiu powstaniu powikłań wynikającym z pewnych rzadkich objawów występujących w tej chorobie. Jak np. zaparcia i hiperwentylacje, albo leczenie objawowe danych konsekwencji objawów wynikających z powikłań.
Pomimo braku leczenia przyczynowego, i myślę, że to dotyczy przestrzeni kilku lat do przodu, ważne jest ustalenie odpowiedniego schematu postępowania terapeutycznego. Fizjoterapii, komunikacji alternatywnej na odpowiednim etapie rozwoju dziecka, zapobieganie tym wszystkim powikłaniom poprzez wskazanie odpowiednich działań profilaktycznych. To wszystko ma olbrzymi sens i w znaczący sposób poprawia jakość rozwoju dziecka. Każde dziecko, nawet z głęboką niepełnosprawnością intelektualną, ma swoje potrzeby i chce je komunikować. Tylko jest pytanie, jak my poprzez tą komunikacje do niego dotrzemy. Jeżeli dziecko nie mówi, to możemy się starać, uparcie dążyć do rozwoju mowy tego dziecka.
Zasadniczym celem jest zrozumienie dziecka i odpowiedzenie na jego potrzeby. Jeżeli ono w historii naturalnej swojej choroby nie ma możliwości rozwoju mowy, to musimy znaleźć taką formę komunikacji, przez którą będziemy to dziecko rozumieli, i w każdym zespole jest to możliwe. Mając dzieci z zespołem Pitta-Hopkinsa, tę komunikację alternatywną rozpoczynany wcześniej. W znaczący sposób poprawia to rokowanie, jakość życia dziecka i całej rodziny.
O ekspercie:
prof. dr hab. Robert Śmigiel – specjalista pediatrii, neonatologii, genetyki klinicznej i pediatrii metabolicznej, specjalista w Centrum Diagnostyczno – Terapeutycznym Chorób Rzadkich. Obecnie jest również kierownikiem Katedry Pediatrii oraz Zakładu Propedeutyki Pediatrii i Chorób Rzadkich UM we Wrocławiu. Tematyka pracy badawczej prof. Roberta Śmigla skupia się nad zagadnieniami wad rozwojowych, zespołów dysmorficznych oraz chorób metabolicznych u dzieci. Otrzymał m.in Nagrodę im. prof. Z. Religi „Wyjątkowy Lekarz” (2013).
Centrum Diagnostyczno – Terapeutyczne Chorób Rzadkich im. Bartłomieja Skrzyńskiego we Wrocławiu to pierwsza w Polsce placówka, która oferuje wsparcie osobom z chorobami rzadkimi, a także z niepełnosprawnościami. Centrum udziela też pomocy osobom pełnosprawnym z zaburzeniami koncentracji, pamięci oraz dzieciom z trudnościami w uczeniu się, i ich rodzinom. Empatyczna kadra zajmuje się kompleksową diagnostyką, leczeniem i terapią chorób rzadkich.
* Serwis / aplikacja Ann dokłada wszelkich starań, aby treści składające się na zawartość serwisu były ścisłe i poprawne. Prezentowana treść jest dostarczana jedynie w celach informacyjnych lub edukacyjnych. W żadnym zakresie nie zastępuje i nie może być utożsamiana z konsultacją czy poradą lekarską.