Dr Dariusz Szarek na co dzień operuje we Wrocławiu, ale szkolił się w wielu ośrodkach na świecie. Poza wykorzystaniem najnowocześniejszej aparatury ręcznie rysuje swoje zabiegi, żeby doskonalić technikę operacyjną. Wielu osobom operacja na otwartym mózgu wydaje się czymś koszmarnym, a jak wyjaśnia specjalista, mózg wcale nie boli. Przypominamy rozmowę Elżbiety Osowicz o neurochirurgii, operacjach na otwartym mózgu i dotykaniu duszy. O swojej pracy opowiada dr Dariusz Szarek.
Neurochirurgia pomaga leczyć nasze „ja”
Elżbieta Osowicz, Ann Asystent Zdrowia: Już samo oglądanie narzędzi potrzebnych do operacji przyprawia o dreszcze. Wiertarki, imadła, haki…
dr Dariusz Szarek: Nie, nie. Dziś instrumentarium jest dużo bardziej subtelne. Chociaż na początku mojej kariery miałem okazję pracować jeszcze z wiertarkami ręcznymi czy starymi modelami wiertarek elektrycznych. To były duże urządzenia, sam kabel napędowy miał ok. 4 centymetrów średnicy. Teraz wiertarka, która otwiera czaszkę, ma wielkość długopisu. To jest finezja i precyzja. Tam nie można uszkodzić niczego, co może być ważne dla duszy i ciała.
Duszy?
To, kim jesteśmy, jacy jesteśmy, czego pragniemy, opisane jest w mózgu. Każdy z nas boi się utraty swojej unikalności. W neurochirurgii możemy pomagać, lecząc to, co wydaje mi się jest dla nas najcenniejsze, nasze ja. Naruszając struktury nerwowe w płatach czołowych, choroba może zmienić osobowość. Zdarza się, że po urazie pacjenci nie są już tacy sami.
To, co mnie fascynuje, to fakt, że tam w środku, wszystko jest tak pięknie poukładane. Widać jak każdy element, ma swoje miejsce i funkcję. Do tego ma niewielki zapas przestrzeni. Możemy to wykorzystać podczas operacji. Generalnie w organizmie nie ma niepotrzebnych rzeczy i dlatego też nie ma niepotrzebnego miejsca, wszystko jest doskonale zorganizowane. To jest trochę jak z budżetem, niepotrzebne elementy trzeba utrzymywać i wyżywić. Jeżeli coś nie pełni jakiejś funkcji, to tego tam nie ma.
Odsłonięty mózg nie boli
Z jakich powodów, w jakich przypadkach otwiera się czaszkę?
To może być usunięcie nowotworu, zmiany naczyniowej, wszczepienie stymulatora, albo przeciwdziałanie obrzękowi mózgu. Podstawowy problem (z którym mierzy się neurochirurgia) to pojawienie się dodatkowej masy, która nie mieści się w obrębie czaszki. To może być guz, tętniak czy krwiak. Kiedy mamy uraz nogi, to ona spuchnie, skóra się rozciągnie i dodatkowa struktura się zmieści. Czaszka się nie rozciągnie. Trzeba wtedy usunąć duży fragment kości.
Większość operacji przeprowadza się w pełnej narkozie, ale zdarza się, że podczas operacji neurochirurgicznych pacjenta się budzi, żeby z nim porozmawiać.
Nie jesteśmy specjalnie odkrywczy w tej technice. To jest metoda, która ma około stu lat. Już na początku XX wieku operowano tak pacjentów znieczulanych miejscowo, ale z powodów technologicznych zaprzestano tego. Powrót nastąpił w latach 80.
Mózg jak wiemy, ma określone funkcje. Część odpowiada za ruch, inna za czucie, za słuch, mowę, za rozumienie mowy, za czytanie, pisanie, widzenie, za interpretowanie, tego co widzimy, za emocje, za pamięć i tak można by jeszcze długo wymieniać. Usunięcie jednej z tych części może pozbawić pacjenta przypisanej do tego obszaru funkcji.
Na podstawie anatomii i badań wiadomo jaki segment mózgu za co odpowiada, ale nie ma dwóch takich samych pacjentów. I tu mamy do dyspozycji neuromonitoring. Drażniąc mózg specjalnymi elektrodami i odczytując reakcje mięśni, możemy się dowiedzieć za co odpowiadają poszczególne obszary.
Jednak części funkcji nie można w ten sposób sprawdzić i wtedy trzeba pacjenta obudzić w trakcie operacji. I tak samo drażniąc elektrodą wybrane fragmenty, możemy spowodować, że pacjent przestanie słyszeć, albo mówić. Co ciekawe, mimo że mózg jest odsłonięty, nie boli. Pacjent jest budzony śródoperacyjnie i nie czuje głowy.
Mózg jest piękny
Wyobrażam sobie, że to może być dziwne uczucie.
Rozmawiamy z operowanym pacjentem, niektórzy śpiewają, grają na instrumencie muzycznym. Chodzi o to, żeby dokładnie zlokalizować finezyjne funkcje mózgu. Np. dla prawników będzie istotny obszar, który pozwala interpretować zawiłości przepisów. Podobne badanie można wykonać przed operacją w rezonansie czynnościowym – można wtedy zadawać pytania i obserwować, która część mózgu się uaktywnia.
Operowaliśmy kiedyś dziewczynkę mówiącą kilkoma językami. Nie chcieliśmy pozbawić jej tej umiejętności, dlatego ja obudziliśmy na krótką pogawędkę językową. Na marginesie- w środowisku neurochirurgicznym żartuje się, że język francuski jest tak skomplikowany i jest w innym miejscu (w mózgu) niż pozostałe języki. Stąd francuscy lekarze wszystkich budzą podczas operacji.
Mózg jest piękny do czasu kiedy nie zacznie chorować. Jacy pacjenci do Pana trafiają?
W mózgu mogą się pojawiać różnego rodzaju nowotwory, tętniaki czyli obrazowo mówiąc takie baloniki na tętnicach mózgu, które pękają. Kolejna grupa to pacjenci z chorobą Moya-Moya, która może spowodować niedrożność dużych tętnic, wewnątrzczaszkowych.
Moya-Moya brzmi ciekawie, na czym polega?
Nazwa pochodzi z japońskiego i oznacza smużkę dymu, coś bardzo nietrwałego, prawie niezauważalnego. U pacjenta z bliżej nieznanych powodów zarastają tętnice szyjne, wewnętrzne, w odcinku przejścia przez czaszkę oraz w pierwszych segmentach już w mózgu, co powoduje niedokrwienie mózgu. To dzieje się bardzo, bardzo powoli.
Organizm próbuje sobie w tym czasie radzić, tworząc nowe naczynia. Jeśli, to nie zadziała, choroba objawi się postępującym, powolnym upośledzeniem funkcji mózgu. Pacjent będzie miał bóle głowy, będzie wolniej myślał, wolniej kojarzył, aż w końcu pojawi się udar. Teoretycznie bez powodu.
Ryzyko tętniaka wzrasta wraz z wiekiem
Jak można temu zapobiegać?
Są dwa wyjścia. Można operować i nie operować. W tym drugim przypadku można liczyć na to, że nowe naczynia zastąpią te zarastające i mózg będzie odpowiednio odżywiony. Natomiast w leczeniu operacyjnym najbardziej efektywne jest wykonanie by-pass’ów, czyli obejścia uszkodzonych tętnic. Skóra głowy jest bardzo unaczyniona, każdy, kto skaleczył się w głowę, wie jak bardzo spektakularnie może lecieć krew. I można to wykorzystać, można sobie ,,pożyczyć” tętnice ze skóry głowy i wprowadzić je do mózgu.
Tętniaki, to taka tykająca bomba?
Tak mówią pacjenci. Ryzyko pęknięcia tętniaka o średnicy do 10 mm, szacuje się na 2% rocznie. Jest odpowiednio większe w przypadku tętniaków o większych rozmiarach. Ryzyko wzrasta, jeśli tętniaków jest wiele lub w rodzinie były już takie przypadki. Jedna z teorii mówi, że przyczyną powstania tętniaka mózgu jest wrodzona nieprawidłowość budowy tętnic mózgowych, polegająca na tym, że w rozwidleniu tętnicy mniej jest włókien mięśniowych i sprężystych.
Takie miejsce jest słabsze i pod wpływem wysokiego ciśnienia krwi ulega stopniowemu uwypukleniu. Ryzyko bardzo zwiększa palenie papierosów, szczególnie u kobiet. Oczywiście ryzyko (powstania tętniaka i pęknięcia) rośnie wraz z wiekiem. Można powiedzieć, że tętniak jest efektem zużywania się naczynia.
W jaki sposób wyprzedzić pęknięcie tętniaka, jak dowiedzieć się, że takie ryzyko istnieje?
Najprostszym badaniem jest zrobienie rezonansu magnetycznego głowy.
Profilaktyczny rezonans całego ciała niewiele wniesie
Ale nie robimy rezonansu regularnie, zwłaszcza kiedy nie mamy żadnych objawów.
Takie badanie jest uzasadnione w przypadku kiedy np. dwóch członków rodziny, blisko spokrewnionych, miało tętniaka.
Niektórzy profilaktycznie robią sobie rezonans całego ciała, to ma sens?
To jest zmora w poradniach. Pacjenci przychodzą i domagają się takiego badania, albo płacą i robią sobie badanie prywatnie. Rezonans całego ciała daje mnóstwo danych, ale zwykle niewiele wnosi. Nie bez powodu profesjonalnie robi się rezonans części ciała.
Chciałabym być krok przed grożącym peknięciem tętniakiem. Czy jak on się rozwija daje jakieś objawy?
Z reguły nie. Typowy tętniak jest mały, niczego nie uciska, w niczym nie przeszkadza. Dopóki nie pęknie. Aktualnie jest lepiej niż kilka lat temu. Kiedyś większość pacjentów miała stwierdzanego tętniaka dopiero po tym, jak doszło do pęknięcia. Teraz, wraz z postępem diagnostyki, kiedy np. po urazach czy przy bólach głowy prawie rutynowo robi się TK lub MR, rozpoznawanie jest lepsze.
Obecnie wykrywa się więcej niepękniętych tętniaków niż tych pękniętych. Czasem zdarza się, że tętniak może dawać bóle głowy, ale odróżnić bóle głowy z powodu niestabilnego tętniaka od zwykłych bólów głowy, no to konia z rzędem temu, kto to potrafi. Tak więc większość chorych diagnozuje się po fakcie albo ,,przy okazji”.
,,Przy okazji”, to pan kiedyś usunął 5 tętniaków, podczas jednej operacji. To nie zdarza się często.
To rzeczywiście była niezwykła operacja. To duża przyjemność móc pomóc w ten sposób. Nie mogłem ich tam zostawić. Pacjentka wróciła do domu i ma szansę na normalne życie. Pomogły doświadczenia ze staży m.in. w Finlandii i Japonii, tam uczyłem się od mistrzów.
Silny ból głowy to może być poważny objaw
Jaka jest skala występowania tętniaków i kto jest najbardziej na nie narażony?
Częstość występowania tętników u osób w populacji jest trudna do oszacowania. W zależności od badań podawane liczby to od 0 do 8%. Częściej występują u palaczy papierosów, pacjentów z nadciśnieniem, nadużywających alkoholu oraz u krewnych osób, u których wykryto tętniaka. Badania sugerują też większe ryzyko dla kobiet. Innym powodem jest uraz głowy.
Czynnikiem ryzyka jest też torbielowatośc nerek, wady genetyczne związane ze zwiększoną elastycznością tkanki łącznej. Ostatnim ważnym elementem jest kształt naczyń, jaki u danego pacjenta indywidualnie uformował się w trakcie rozwoju.
Co robić w razie wystąpienia objawów pęknięcia tętniaka mózgu?
Pojawia się silny ból głowy. Pacjenci mówią często, że taki jak nigdy w życiu. Światłowstręt, uczucie sztywności karku, objawy udaru mózgu. Należy wówczas jak najszybciej wezwać pogotowie ratunkowe. Oczekując na transport do szpitala, pacjent powinien leżeć.
Całkowite usunięcie nowotworu jest praktycznie niemożliwe
Tętniaki mózgu to Pana ,,konik”, ale guzów pan nie uniknie.
W ostatnim czasie pacjentów z nowotworami jest zdecydowanie więcej niż kilka lat temu. Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego można podzielić na dwie grupy: pierwotne, powstające w tkankach mózgu i wtórne, czyli przerzuty. Najczęstsze, pierwotne nowotwory, to glejaki. W zależności od lokalizacji można je usuwać, leczyć za pomocą chemio czy radioterapii. Złośliwe glejaki naciekają mózg poza obszarem widocznym w badaniach obrazowych.
Całkowite usunięcie takiego nowotworu jest praktycznie niemożliwe. Usunięcie tkanek w sąsiedztwie guza niesie ryzyko pozbawienia pacjenta ważnych funkcji. Bardzo trudno usunąć nowotwór z marginesem. Zwłaszcza że najczęściej w momencie rozpoznania on już jest w całym mózgu. To, co widać w rezonansie magnetycznym, to jest miejsce, gdzie się to wszystko zaczęło i tam jest największe skupienie chorych tkanek.
W zlokalizowaniu guza pomaga użycie fluorescencji onkologicznej. Pacjent przed operacją dostaje kontrast, który jest wchłaniany przez komórki nowotworowe. W trakcie zabiegu, po oświetleniu pola operacyjnego światłem o określonym kolorze, obszary objęte naciekiem nowotworowym zaczynają świecić. Operujący widzi dokładnie, gdzie jest nowotwór.
Usuwamy tyle ile można. Następnie jest chemio czy radioterapia. Chodzi o przedłużenie życia ale tak, żeby nie ,,sponiewierać” człowieka.
Mózg mimo rozwoju nauki i technologii, nadal ma dużo tajemnic.
I to jest najpiękniejsze.
* Serwis / aplikacja Ann dokłada wszelkich starań, aby treści składające się na zawartość serwisu były ścisłe i poprawne. Prezentowana treść jest dostarczana jedynie w celach informacyjnych lub edukacyjnych. W żadnym zakresie nie zastępuje i nie może być utożsamiana z konsultacją czy poradą lekarską.
Znajdź więcej ciekawych materiałów w aplikacji Ann Asystent Zdrowia:
- „Może mnie kiedyś uratujesz?”. Odpowiedziałem: „spoko, Tomek”. Tydzień później Tomek nie żył… [WYWIAD]
- Oprócz błękitnego nieba, był szpital onkologiczny dla dzieci, a z okien widok na cmentarz [WYWIAD]
- Porsche, seks, strach i loteria. Czyli życie z uszkodzonym płatem czołowym mózgu [WYWIAD]
- Dyżur z psychologiem w Ann: Problem depresji dzieci i młodzieży w Polsce