Spod bluzki wystawał dren idący do plecaka, była pompa, żywienie w trakcie. Kobieta siedziała z nami, piła kawę, jadła kanapki, tylko, że ona ich po prostu nie wchłaniała – o pacjentach karmionych pozajelitowo, ale także o wartości jedzenia, opowiada dr Anna Zmarzły, specjalistka chorób wewnętrznych, kierownik Ośrodka Żywienia Klinicznego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu.
Dr Anna Zmarzły: Czy ma pani pachnącą świecę lub aromatyczną kawę? Ja właśnie zrobiłam sobie pyszną kawę.
Ewelina Lis, Ann Asystent Zdrowia: Wcześniej piłam aromatyczną kawę. Mocne espresso. Liczy się?
Dr Anna Zmarzły: Jak najbardziej. Ja jestem na kawowym odwyku. Zeszłam z szesnastu kaw pitych dziennie do sześciu. Mogłabym pić kawę zawsze i wszędzie, ale dobrej jakości, zwykle z ekspresu.
A jak to jest z tą kawą – zdrowa, czy lepiej unikać?
Mało jest rzetelnych badań, które jednoznacznie wskazują, że kawa totalnie szkodzi. My, ludzie, mamy tendencję do uogólniania. Coś jest albo dobre, albo złe – także w jedzeniu. Ta tendencja powstała w związku z rozwijającymi się trendami naukowymi sprzed prawie stu lat, gdzie wszystko musi być jednoznacznie określone.
A przed nami zawsze jest konkretny człowiek. I jeśli pacjent mówi, że po kawie ma skłonność do częstej akcji serca, albo częstomocz, lub ma skurcze łydek, to trzeba mu uwierzyć – kawa nie jest dla niego. Niektóre osoby w związku z posiadaną konstrukcją psychosomatyczną, niekoniecznie chorobą, będą mieć takie dolegliwości. Dla nich kawa nie będzie dobra, ale będą takie osoby jak ja, czy pani, które bez kawy żyć nie mogą. I co, zabierzemy ją? Nie zabierzemy. Ale gdyby ktoś się upierał, to według niektórych badań, przeciętny, zdrowy człowiek może wypić do czterech-pięciu espresso dziennie. Nie ma żadnych przeciwwskazań.
Śliskie jak jedwab
Kiedyś usłyszałam od eksperta, że kawa może nie jest zdrowa, ale dzięki kawie i zawartej w niej kofeinie, mamy energię i jesteśmy w stanie zadbać o zdrowie – chociażby wyjść na spacer.
Być może, ale z drugiej strony strasznie koncentrujemy się na tym, co jest dobre, niedobre, zdrowe i niezdrowe, które produkty powodują otyłość, cukrzycę lub nowotwór, a zapominamy o tym, że jedzenie jest także smakiem i pięknem życia. Jedzenie to nie tylko składniki odżywcze. Zapominamy na przykład o organoleptycznych cechach żywności.
To też ma znaczenie?
Ogromne. Weźmy osobę po radioterapii z powodu raka krtani. W czasie rozmów z pacjentami często wychodzi na to, że większość opiekunów chorych, a nawet personel medyczny, myśląc o takim pacjencie, ma w głowie ogólną dietę przeciwnowotworową, w której liczą się głównie składniki odżywcze, a nie struktura jedzenia.
Zapomina się, że ten człowiek ma „popalony” przełyk i wielką ranę w buzi. To jedzenie, które mu się podaje, musi być gładkie, śliskie jak jedwab, a nie szorstkie jak worek od kartofli, musi być spoiste, żeby się nie przylepiało do ran i nadżerek. Oczywiście, skład jedzenia jest bardzo ważny, ale ważne są też zapach, smak, lepkość, gęstość, śliskość czy tekstura.
Kuleje wszędzie
W polskich szpitalach różnie bywa z tym „jedzeniem śliskim jak jedwab”.
To prawda, u nas jedzenie szpitalne i leczenie żywieniowe wciąż pozostawiają sporo do życzenia, a pandemia dodatkowo nas mocno uwsteczniła. Pewne rzeczy, które tłumaczyłam na szkoleniach 10-12 lat temu i w ostatnich latach były oczywiste, teraz muszę powtarzać od podstaw.
Jak wypadamy na tle innych krajów?
Niedożywienie szpitalne, związane z chorobą, to jest problem krajów cywilizowanych, rozwiniętej służby zdrowia. Świadomość społeczna? My jesteśmy tak bardzo skupieni na innych zaburzeniach stanów odżywiania, że ten problem, czyli niedożywienie, schodzi na dalszy plan. To kuleje wszędzie, a w niektórych krajach tego leczenia żywieniowego nie ma. U naszych wschodnich sąsiadów do niedawna pacjenci wymagający leczenia żywieniowego często umierali, bo nie było dostępu do sztucznych metod żywienia w warunkach domowych.
Utrzymać przy życiu
Czy są pacjenci, którzy nigdy nie jedli „normalnie”?
Są tacy, którzy od pierwszych dni życia są żywieni dojelitowo – przez zgłębniki: sondy, gastrostomie. Oni czasem jedzą odrobinę, albo biorą pokarm do buzi, ale go nie połykają. Mam też pacjentów z niewydolnością przewodu pokarmowego, którzy od urodzenia są żywieni pozajelitowo. Dziś mają po dwadzieścia lat.
Czym jest niewydolność przewodu pokarmowego?
Mówiąc obrazowo: przewód pokarmowy nie jest w stanie dostatecznie trawić, wchłaniać jedzenia i wody, żeby utrzymać nas przy życiu. W większości przypadków jest tak, że on troszeczkę sobie wchłania pokarmu, a resztę trzeba podać dożylnie. Ale są też takie sytuacje, szczególnie w onkologii, gdzie wszystko jest podawane dożylnie.
Jak wygląda takie dożylne karmienie?
Wytwarza się specjalny dostęp naczyniowy, w żywieniu domowym najczęściej jest to cewnik typu Broviac, i tym dożylnym cewnikiem pacjent dostaje kroplówkę, w której są wszystkie składniki odżywcze. To są sterylnie przygotowywane wieloskładnikowe leki, z aminokwasami, emulsjami tłuszczowymi, węglowodanami, witaminami, mikroelementami i pierwiastkami śladowymi, wodą.
Lekarz dawkuje je w zależności od tego, czego potrzebuje pacjent. Ustala program żywienia, czyli „dietę dożylną”. I ta kroplówka – w zależności od wyników badań, liczby składników odżywczych i wody – wchłania się od 12 do 16, czasem do 18 godzin. Można ją też podłączyć wieczorem i ona w nocy, w czasie snu, będzie sobie „kapać”.
Matrix
A żywienie dojelitowe?
Tu mamy zgłębnik, czyli rurkę, która jest umieszczona w przewodzie pokarmowym, np. do żołądka, mamy rurkę gastrostomijną, najczęściej jest to PEG, i podajemy specjalną odżywkę wytworzoną farmaceutycznie, przypominającą trochę zmiksowane jedzenie, ale jest dużo od niego lepsza. Tak karmieni są pacjenci, którzy mają na przykład zaburzenia połykania po udarze, albo są w śpiączce.
Strasznie skomplikowane.
Tak się tylko wydaje. Proszę sobie wyobrazić, że siada naprzeciwko pani kobieta, która ma ponad 30 lat i nigdy nie jadła sztućami. Dla niej to, co pani wyprawia przy każdym posiłku, to jest matrix. Ona by nie wiedziała, co z tymi łyżkami i widelcami zrobić. Jeżeli ktoś je w ten sposób od urodzenia, to dla niego jest to codzienność, normalne życie.
Jak tak można jeść?
Ci pacjenci próbują zjeść coś z „normalnej kuchni”?
Większość z nich może jeść, ale nie zawsze wszystko. Byłam kiedyś na konferencji medycznej i na śniadaniu dosiadła się do mnie młoda pacjentka żywiona pozajelitowo. Dosiadła się także pielęgniarka, która stwierdziła, że ona sobie nie wyobraża, jak tak można jeść. I ta kobieta cierpliwie odpowiedziała „to proszę mi się przyjrzeć, przyjrzeć dokładnie”.
Pielęgniarka spojrzała, faktycznie, gdzieś bokiem spod bluzki wystawał dren idący do plecaka, była pompa, żywienie pozajelitowe w trakcie. Kobieta siedziała z nami, piła kawę, jadła kanapki, tylko, że ona ich po prostu nie wchłaniała.
To jedzenie, mówiąc obrazowo, „przeleci” przez organizm?
Tak, takie treści są wydalane, albo przez stomię, albo w normalnym stolcu, dużo gorzej wchłonięte niż u ludzi zdrowych. A niektórzy chorzy onkologiczni nie będą mogli jeść, albo biegunki będą tak uciążliwe, że trzeba będzie bardzo ograniczać jedzenie.
Katastrofa w brzuchu
Wydaje się, że taki pacjent, pod względem wartości odżywczych, jest lepiej zaopiekowany niż niejeden zdrowy człowiek.
Niestety, to nie jest takie proste. Żywienie naturalne jest zawsze lepsze, dlatego, że nie jesteśmy w stanie podać kroplówkami wszystkich składników. Po drugie, nasz przewód pokarmowy pełni mnóstwo innych funkcji, o których zapominamy. To jest narząd odporności, endokrynny, on wchłania zwrotnie kwasy żółciowe wydalane przez drogi żółciowe. To jest bardzo skomplikowana sytuacja kliniczna, która wymaga ogromnej wiedzy i przygotowania ze strony personelu medycznego. Mało tego, to nie jest sytuacja zalgorytmizowana.
W przypadku cukrzycy, nadciśnienia tętniczego czy choroby niedokrwiennej serca, są miliony chorujących pacjentów, którzy mają podobny wiek czy anatomię, dzięki czemu lekarze są w stanie zaplanować skuteczne leczenie. A my mamy pacjentów po wypadkach samochodowych, z katastrofą w brzuchu – jeden nie ma dwunastnicy i jelita cienkiego i grubego, drugi nie ma jelita grubego i dwunastnicy, trzeci nie ma jeszcze śledziony, czwarty jeszcze kawałka wątroby. Każdy jest inny i musimy się „nauczyć” razem z chorymi tego, czego oni potrzebują. I w wielu przypadkach zdarza się, że pacjenci pozajelitowi nie muszą mieć żywienia w domu przez cały tydzień, tylko np. trzy lub cztery dni.
Niedożywienie i otyłość?
I co się dzieje w pozostałe dni?
Wtedy, kiedy nie muszą mieć kroplówki żywieniowej, odżywiają się doustnie, czasami w dni bez żywienia pozajelitowego otrzymują tylko płyny i elektrolity w kroplówkach. To zawsze jest planowane indywidualnie.
A czy można być osobą otyłą i niedożywioną?
Niedożywienie ostre otyłych to jeden z cięższych rodzajów niedożywienia z jakim może się zetknąć lekarz. Paradoksalnie u pacjentów, którzy są długo głodzeni, wyniszczeni, np. u niektórych dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym, mamy sporo czasu na właściwą interwencję żywieniową. W przypadku otyłego chorego, który ma np. posocznicę czy jest po ciężkim wypadku samochodowym, ma uraz brzucha, dodatkowo zakażenie, nie otrzymuje odpowiedniej liczby składników odżywczych, czyli ma niedożywienie ostre otyłych, to jest to ciężki stan zagrożenia życia.
Gdzieś z tyłu
Często się to zdarza?
To częsty rodzaj niedożywienia. Może wróćmy do definicji: niedożywienie to jest taki stan, gdzie człowiekowi brakuje składników odżywczych. I to prowadzi do upośledzenia funkcji wszystkich narządów. Nie ma takiej sytuacji, że jak brakuje białka, to tylko w wątrobie lub mózgu, cały człowiek jest niedożywiony. Sporo ludzi myśli stereotypowo, że niedożywienie to wyniszczenie i chudość. A na niedożywienie może chorować każdy.
I każdy pacjent, który ma niezamierzoną redukcję masy ciała, jest zagrożony niedożywieniem. Jak się pięć procent masy ciała schudło w ciągu trzech miesięcy w sposób niezamierzony, to trzeba tuptać do lekarza. I niezależnie czy mamy depresję i nie jemy, czy jest to jadłowstręt psychiczny, choroba nowotworowa, gastrologiczna, czy pacjent jest dializowany. Kiedy osoba otyła schudnie, to zawsze jest: „boże, no zajefajnie, dawaj dietę”. A może to jest choroba? My jesteśmy zainteresowani otyłością, cukrzycą, chorobami układu krążenia, a to niedożywienie jest gdzieś z tyłu.
Niedożywienie i samotność?
Czy niedożywienie może zabić?
Tak, to choroba, która zabija. Nieleczone niedożywienie pośrednio lub bezpośrednio kończy się źle. Każda choroba u niedożywionego pacjenta będzie przebiegać gorzej, szybciej, intensywniej, będzie miała gorsze rokowania. On częściej będzie wymagać asysty innych osób, pomocy przy rekonwalescencji, większych nakładów służby zdrowia. Ma większą szansę na to, żeby dostać powikłania przy zabiegu operacyjnym.
Czy można przegapić niedożywienie?
Można. Czasami u osób starszych się nie zauważa, że ono postępuje. Jesteśmy mało wyczuleni na tę niezamierzoną redukcję masy ciała. Odbieramy naszą babcię ze szpitala po udarze i zapaleniu płuc, ona wraca do swojego domu, apetyt ma ogromny, niby je dużo, ale nam chudnie. Wtedy warto się zastanowić, czy na pewno powinna samodzielnie gotować i jeść. Może wystarczą ją nakarmić, a może wystarczy poprawić protezę i będzie jej łatwiej gryźć?
Są też sytuacje, gdzie ktoś jest niedożywiony, bo jest samotny. Taka osoba jadła posiłki przez całe życie ze swoim partnerem lub partnerką. Nagle bliska osoba zmarła i ciężko jeść samemu. Albo jeszcze inna sytuacja: starsza pani, której wycięto woreczek żółciowy, dostała na odczepnego w szpitalu dietę łatwostrawną, i ona po dwóch miesiącach tej diety nie może patrzeć na gotowane „kurze cycki”, buraczki i ryż. Warto się zastanowić, czy to nie jest zły model żywienia. Bo dieta łatwostrawna, to nie jest dieta do końca życia. Mamy też koszmarne zjawisko zamykania w „klatce diety” pacjentów onkologicznych, w tym tych odchodzących.
Jedzenie. Gdzie nasza rola?
Co się dzieje w „klatce diety”?
Chorzy są wycieńczeni i maksymalnie wychudzeni. Byli u doradcy żywieniowego, dietetyka, naturoterapeuty i wszyscy kazali im pić jedynie soki warzywne i owocowe. Albo inne cudne rzeczy. Ale ten pacjent ma przed sobą miesiąc lub dwa życia, w większości przypadków nie ma powodu, aby zakazywać mu kotleta schabowego czy ulubionego ciasta. W obszarze tak intymnym jak jedzenie, taki posiłek z najbliższymi, szczególnie w takiej sytuacji, to jest coś bardzo osobistego.
A powinno się dzielić jedzenie na zdrowe i niezdrowe?
Człowiek jest stworzeniem omniworycznym i wszystkożernym. Najfajniej by było, gdyby jadł intuicyjnie, to co potrzebuje. Ale obecnie jest to łatwe, bo dochodzą kwestie wychowania, kulturowe, wpływu mediów. Różne nurty związane z żywieniem człowieka się ścierają. Mamy wegetarian, frutarian, dietę slow food czy Intermittent fasting. Żyjemy w świecie demencji cyfrowej, uzależnienia od urządzeń elektronicznych, a w nich łatwo zamknąć się w dietetycznych klatkach, gdzie o naszym życiu, zdrowiu, o tym, jak jemy, będą decydować przypadkowi influencerzy, pseudodietetycy, trenerzy personalni z social mediów. A gdzie nasza rola?
Gdzie nasza rola?
Właśnie, dlaczego najpierw nie weźmiemy zdrowia w swoje ręce, dlaczego się nie ruszymy, nie wyśpimy? Dlaczego nie posiedzimy mniej przy telefonie komórkowym, nie pobędziemy na świeżym powietrzu, nie pogłaskamy zwierzaka, nie uśmiechniemy się do sprzedawczyni, która podaje nam pomidory w sklepie, nie spędzimy czasu z rodziną, żeby mieć trochę dobrych emocji? Dlaczego nie pójdziemy sobie zrobić badań przesiewowych lub nie zmierzymy ciśnienia? Czemu nie korzystamy z pomocy rzetelnego dietetyka czy sprawdzonego lekarza? Dlaczego chcemy, żeby Internet decydował za nas? Gdzie jest nasza odpowiedzialność za własne zdrowie i życie? Gdzie jest nasza rola?
Rozmawiała Ewelina Lis, Ann Asystent Zdrowia
